SAE, CIPE E NANDA

A IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM 

Com o aprimoramento da assistência de enfermagem, e o entendimento da mesma como ciência do cuidar, bem como, o fortalecimento dos aspectos éticos e legais em relação ao cliente atendido em serviços de saúde, os registros de enfermagem, ao longo dos anos, tem adquirido repercussões importantes e crescentes para o profissional de enfermagem. (SENES et al. 2005)

Para cada pessoa admitida em um hospital, para observação, repouso ou tratamento em regime de internação, corresponde um prontuário, onde são feitos os registros das ocorrências relativas ao paciente, tendo a equipe por obrigação, mantê-lo atualizado. Em primeiro lugar o registro é importante, por retratar a situação do paciente, o que dá a esta anotação a necessidade de ser considerada como fonte de investigação e como um documento legal. (SENES et al. 2005)

 Segundo Baumann (1999 apud SENES et al. 2005),a enfermagem é uma profissão de risco, e como tal, suas atividades encontram-se expostas, no cotidiano de seus afazeres profissionais, a uma série de acometimentos de infrações a regras vigentes no país e, muitas vezes, o profissional não tem a preocupação com o respaldo legal que os registros podem garantir em sua defesa.

Além dessa importância, os registros feitos em prontuário, fazem dele a fatura do paciente, percebendo-se ai a importância administrativa do prontuário. Os gastos tidos com o paciente/cliente, podem ser computados à partir dele, gerando o montante a ser coberto pelos gastos na assistência prestada.

O terceiro fator concernente a importância refere-se ao ensino e pesquisa, pois possibilita o conhecimento de inúmeros casos com todas as variáveis antecedentes, concomitantes e conseqüentes da enfermidade; facilita o estudo de diagnóstico e avaliação da terapêutica; e é campo para pesquisa e fonte para os mais diversos dados estatísticos de incidências e prevalências, de morbidade e mortalidade; torna possível verificar e comparar as diferentes condutas terapêuticas e estabelecer uma análise comparativa da eficiência.

Para tanto, um registro completo, conciso e objetivo é essencial, pois é a garantia de qualidade assistencial. Se os registros não são bem-feitos, o que pensar do cuidado? Como comprovar que a assistência foi devidamente prestada, se não há registros da mesma? Além da garantia da qualidade, o mesmo garante ainda a continuidade da assistência, além de servir de meio de comunicação entre os membros da equipe de enfermagem e os demais componentes da equipe de saúde.

Daniel (1981 apud SENES et al. 2005) diz que informação não registrada é informação perdida. É primordial a passagem de informações à equipe que sucede os demais membros nos plantões subseqüentes, não apenas de forma verbal, nas passagens de plantão, mas também, e principalmente de forma escrita, com o devido registro em prontuário. Esta informação permitirá a avaliação continua do paciente, da assistência prestada e o planejamento da mesma.

Neste, contexto, traz-se à discussão, a relevância que tem os registro em enfermagem para Sistematização da Assistência, que será abordada na seqüência.

O registro de enfermagem tem, portanto, as seguintes finalidades:

• Servir como instrumento ético/legal;
• Acompanhar as condições clínicas do paciente/cliente;
• Servir de subsídio para coleta de dados;
• Registrar intervenções/ações de enfermagem;
• Identificar necessidades do paciente/cliente;
• Propiciar aos outros setores a utilização dos dados quando necessário;
• Servir como instrumento para avaliação da qualidade do serviço prestado ao 
• paciente/cliente;
• Registrar informações importantes para a equipe multidisciplinar;
• Servir de subsídios administrativos.

 

Referência

SENES, Aline de Melo et al. Conhecimento técnico e legal do auxiliar de enfermagem sobre anotação de enfermagem. Revista Técnico Científica de Enfermagem. Bio-editora. 2005 (471).

 TANJI, Suzelaine. A importância do registro de prontuário do paciente. Artigo de Revisão. Enfermagem Atual. Nov/Dez. 2004.

 

LIVRO NANDA

Implementação da sistematização da assistência de enfermagem em todas as instituições de saúde, sejam públicas ou privadas, é uma determinação oficial que inquieta docentes, estudantes e profissionais de enfermagem. Como colocar em prática essa resolução do COFEN, se nem todas as instituições de ensino e de saúde contemplam o assunto e nem mesmo a literatura científica abordava a SAE de maneira a facilitar sua aplicação prática?

A publicação deste livro foi motivada por essa inquietação que preocupa todas as pessoas que atuam na área de enfermagem. Escrita por duas enfermeiras com vasta experiência prática e teórica no assunto, a obra foi planejada não apenas para preencher uma lacuna didática, mas para servir como um verdadeiro guia de treinamento.

 

LIVRO WANDA HORTA - Processo do cuidar

O objetivo desta obra é fornecer às enfermeiras subsídios que venham tornar mais fácil, na prática, sua introdução aos procedimentos correlacionados à aplicação do PROCESSO de Enfermagem. A autonomia profissional somente será adquirida no momento em que toda a classe passar a utilizar a metodologia científica em suas ações, o que só será alcançado pela aplicação sistemática do PROCESSO de Enfermagem.

Sumário: Filosofia, teoria e ciência de Enfermagem. Filosofia de Enfermagem. Ciência e teoria. Teorias de Enfermagem. Teoria das necessidades humanas básicas. PROCESSO deEnfermagem. Introdução. Histórico. Necessidades humanas básicas. Histórico de Enfermagem. Histórico de Enfermagem simplificado. Diagnóstico deEnfermagem. Plano assistencial. Plano de cuidados ou prescrição de Enfermagem. Evolução de Enfermagem. Prognóstico de Enfermagem. Consulta deEnfermagem. Síndromes de Enfermagem. Aplicação do PROCESSO de Enfermagem.

Livro CIPE Versão 2 (2011)

O Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE) tem expandido a adesão e abrangência de seus programas. Assim também a CIPE® desenvolveu-se, partindo inicialmente de um conjunto de conceitos de enfermagem (versões alfa, beta e beta 2), para uma terminologia que reflete e representa a prática de enfermagem e que pode ser usada para documentar os diagnósticos e intervenções de enfermagem e os resultados dos clientes. Desde a Versão 1.0 o CIE tem usado recursos da ciência de software para garantir arobusteza de uma terminologia. A CIPE® apóia a missão do CIE em avançar a enfermagem e a saúde mundial, fornecendo uma linguagem unificada de enfermagem para documentação no ponto de cuidado. A aceitação e o uso da CIPE® têm se tornado mais do que generalizado. Em 2008, a Organização Mundial de Saúde (OMS) reconheceu a CIPE® com um membro (uma classificação relacionada) da Família OMS de Classificações Internacionais, reconhecendo que uma terminologia para o domínio de enfermagem é essencial para a documentação do cuidado em saúde. A implementação da CIPE® continua a expandir nos países e regiões. As bases de dados do conhecimento de enfermagem irão guiar as intervenções de enfermagem para um resultado ótimo dos clientes, apoiando a decisão dos gerentes dos recursos de cuidado em saúde e moldando as políticas de enfermagem e o cuidado em saúde.

Nº de páginas: 174.

ANO : 2011

 

 

 

LIVRO CIPE VERSÃO 1

A resolução para estabelecer uma Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE) surgiu de uma reconhecida necessidade para descrver os fenômenos do paciente pelos quais os enfermeiros são responsáveis e as intervenções específicas de enfermagem, com os respectivos resultados. Uma terminologia compartilhada usada para expressar os elementos da prática de enfermagem ( o que os enfermeiros fazem, relacionado a certas necesidades humanas ou condições do paciente, para produzir certos resultados) permite a descrição da prática de enfermagem de forma que se possa fazer comparações entre clínicas, populações, áreas geograficas e tempo. Uma terminologia compartilhada poderia ainda identificar particularmente a contribuição dos enfermeiros na equipe multidisciplinar de saúde, diferenciando as práticas dos enfermeiros especialistas e auxiliares. A proposta desse livro é introduzir a CIPE Versão 1. Este livro contém - um breve histórico da CIPE e o seu desenvolvimento, desde a idéia original até modelos testados da CIPE Versão 1; Uma detalhada descrição do Modelo de 7 eixos da CIPE Versão1.